산업재해·산재보상
산재 불승인 대응
근로복지공단의 산재 불승인 결정에 대한 심사청구(90일), 업무상질병판정위원회를 거친 결정의 재심사청구, 행정소송 제소기간(90일·1년), 증명책임과 결정 기간, 시효 중단 효과를 정리했습니다.
게시일
대상: 근로자·유족
근로복지공단이 요양급여나 유족급여 신청에 대해 업무와 재해 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다며 불승인 결정을 하는 경우가 있습니다. 승인을 받았더라도 일부 상병이 빠지거나 장해등급·평균임금이 낮게 정해져 다툼이 생기기도 합니다.
불승인 결정에는 심사청구, 재심사청구, 행정소송이라는 불복 절차가 있고 각각 기한이 짧습니다. 결정서를 받은 날을 기록해 두고, 어떤 이유로 불승인되었는지부터 확인하는 것이 출발점입니다.
핵심 쟁점
어떤 결정에 불복할 수 있는가
보험급여에 관한 결정, 진료비·약제비 결정, 진료계획 변경 조치, 보험급여 일시지급 결정, 부당이득 징수 결정 등 공단의 '보험급여 결정등'에 불복할 수 있습니다(제103조 제1항). 이 결정에는 행정심판법에 따른 행정심판을 제기할 수 없고(같은 조 제5항), 산재보험법의 심사·재심사 절차나 행정소송으로 다툽니다.
불승인 이유 확인
결정서에 적힌 불승인 이유가 업무시간 부족인지, 의학적 인과관계 부정인지, 근로자성 부정인지, 출퇴근 경로 일탈인지에 따라 보완할 자료가 달라집니다. 공단 재해조사에서 인정된 사실관계가 실제와 다른 부분을 찾는 것이 핵심입니다.
증명책임
대법원 2021. 9. 9. 선고 2017두45933 전원합의체 판결은 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대한 증명책임이 업무상 재해를 주장하는 근로자 측에 있다는 기존 판례를 유지했습니다. 다만 대법원 2025. 1. 9. 선고 2024두45979 판결은 그 인과관계가 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 법적·규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되면 충분하다고 보았습니다. 불복 단계에서는 이 기준에 맞춰 간접사실과 추론 근거를 쌓아야 합니다.
심사·재심사·소송 중 무엇을 고를까
심사청구는 공단에(제103조), 재심사청구는 고용노동부 소속 산업재해보상보험재심사위원회에 합니다(제106조, 제107조 제1항). 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 결정은 심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있습니다(제106조 제1항 단서). 재심사위원회의 재결은 공단을 기속합니다(제109조 제2항). 행정소송은 심사·재심사를 거치지 않고 바로 제기할 수도 있습니다(행정소송법 제18조 제1항).
결정 기간
공단은 심사청구서를 받은 날부터 60일 이내에 결정해야 하고, 부득이한 경우 한 차례만 20일 이내에서 연장할 수 있습니다(제105조 제1항). 재심사청구에도 같은 기간이 준용됩니다(제109조 제1항).
시효 중단
심사청구와 재심사청구는 시효 중단에 관해 민법 제168조의 재판상 청구로 봅니다(제111조 제1항).
진행 절차
- 결정서 수령일 확인과 기한 계산
불승인 결정을 안 날을 기준으로 심사청구 90일, 행정소송 90일 기한을 계산합니다. 판정위원회를 거친 결정이면 재심사청구 기한도 함께 확인합니다.
- 불승인 이유와 조사 자료 분석
결정서의 이유와 공단 재해조사 내용, 의학적 자문 결과를 검토해 사실관계·의학적 판단 중 어디를 다툴지 정합니다.
- 보완 증거 수집
근무 기록, 동료 진술, 추가 의학적 소견 등 불승인 이유를 반박할 자료를 모읍니다. 공단과 재심사위원회는 청구인의 신청이나 직권으로 출석·진술, 자료 제출, 전문가 감정, 지정 의사의 진단 등을 할 수 있습니다(제105조 제4항, 제109조 제1항).
- 심사청구 또는 재심사청구
결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 청구서를 냅니다(제103조 제2항, 제106조 제2항). 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 붙여 공단 또는 재심사위원회에 보냅니다(제103조 제4항, 제106조 제4항).
- 행정소송
심사·재심사 결과에도 불복하거나 처음부터 소송으로 다투려면 근로복지공단을 상대로 처분 취소소송을 제기합니다. 재심사 재결을 거쳤다면 재결서 정본을 송달받은 날부터 제소기간을 계산합니다(제111조 제2항, 행정소송법 제20조 제1항).
기한·시효
| 항목 | 기준 |
|---|---|
| 심사청구 | 보험급여 결정등이 있음을 안 날부터 90일 이내 — 산재보험법 제103조 제3항 |
| 재심사청구 | 심사청구 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내. 판정위원회 심의를 거쳐 심사청구 없이 바로 하는 경우에는 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내 — 제106조 제3항 |
| 행정소송(바로 제기하는 경우) | 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내(정당한 사유가 있으면 예외) — 행정소송법 제18조 제1항, 제20조 |
| 행정소송(재심사 재결을 거친 경우) | 재결서 정본을 송달받은 날부터 90일 이내 — 산재보험법 제111조 제2항, 행정소송법 제20조 제1항 단서. |
| 공단·재심사위원회 결정 기간 | 청구서를 받은 날부터 60일 이내, 한 차례 20일 이내 연장 가능 — 제105조 제1항, 제109조 제1항 |
이 페이지의 법령·기한 정보는 2026. 10. 21. 기준입니다.
준비 서류
- 불승인(부지급) 결정 통지서와 이를 받은 날을 확인할 수 있는 자료
- 처음 낸 요양급여·유족급여 신청서와 첨부 자료 사본
- 공단 재해조사 내용과 판정위원회 심의 결과 등 결정의 근거 자료
- 불승인 이유를 반박할 근무 기록·업무 자료·동료 진술서
- 추가로 받은 의학적 소견서(업무와 질병·부상의 관련성에 대한 일반적 소견)
주의할 점
심사청구·재심사청구·행정소송 기한은 모두 90일 단위로 짧고, 기간이 지난 청구는 심사위원회 심의 없이 처리될 수 있습니다(제105조 제2항). 결정서를 받으면 바로 기한을 계산하세요.
같은 자료로 다시 다투면 결과가 달라지기 어렵습니다. 불승인 이유를 정확히 파악하고, 그 이유를 뒤집을 새로운 사실과 의학적 근거를 보강해야 합니다.
심사와 재심사를 모두 거치면 시간이 걸리는 대신 비용 부담이 적고, 바로 소송을 하면 법원의 판단을 빨리 받을 수 있습니다. 사안의 쟁점이 사실관계인지 법리인지에 따라 경로를 고르는 것이 좋습니다.
심사청구와 재심사청구는 재판상 청구로 보아 시효가 중단되지만(제111조 제1항), 다른 보험급여 청구 시효까지 모두 관리되는 것은 아니므로 청구별 기한을 따로 확인하세요.
법무법인 최선의 조력
법무법인 최선은 결정서와 공단 조사 자료를 분석해 불승인 이유를 쟁점별로 나누고, 기한 안에 심사청구·재심사청구·행정소송 중 적합한 경로를 정합니다.
불승인 이유에 맞춰 근무 기록, 동료 진술, 의학적 소견 등 보완 증거를 수집하고 청구 이유서를 작성합니다. 행정소송에서는 진료기록 감정 등 법원의 증거 절차를 활용해 업무와 재해 사이의 상당인과관계를 입증합니다.
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자주 묻는 질문
심사청구를 꼭 거쳐야 소송을 할 수 있나요?
아닙니다. 취소소송은 행정심판을 거칠 수 있는 경우에도 거치지 않고 제기할 수 있습니다(행정소송법 제18조 제1항). 산재보험법에도 심사·재심사를 거쳐야만 소송을 할 수 있다는 규정은 없으므로 바로 행정소송을 제기할 수 있습니다. 이 경우 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 내야 합니다.
심사청구 결과는 언제 나오나요?
공단은 심사청구서를 받은 날부터 60일 이내에 결정해야 하고, 부득이한 경우 한 차례만 20일 이내에서 연장할 수 있습니다(제105조 제1항). 연장하면 최초 결정기간이 끝나기 7일 전까지 알려야 합니다(같은 조 제3항).
업무상 질병으로 불승인을 받았는데 심사청구와 재심사청구 중 무엇을 하나요?
업무상질병판정위원회의 심의를 거친 결정은 심사청구를 거치지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있습니다(제106조 제1항 단서). 이 경우 보험급여 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 합니다(같은 조 제3항 단서).
불복 단계에서 새 자료를 낼 수 있나요?
낼 수 있습니다. 공단과 재심사위원회는 청구인의 신청이나 직권으로 관계인 진술, 증거 자료 제출, 전문가 감정, 지정 의사의 진단 등을 할 수 있습니다(제105조 제4항, 제109조 제1항). 불승인 이유를 반박하는 자료를 적극적으로 보강하는 것이 좋습니다.
출처
※ 이 페이지는 일반적인 법률정보를 안내하기 위한 자료이며, 개별 사건에 대한 법률자문이나 결과를 보장하지 않습니다. 법령·판례와 사실관계에 따라 적용 결과가 달라질 수 있으므로 구체적인 사안은 변호사와 상담해 확인하시기 바랍니다.